Contactformulier U wenst ---Ik wens contact op te nemenIk wens een afspraakEen offerte brandverzekeringEen offerte autoverzekeringEen andere offerteEen schade aangevenEen check up dossier Uw naam (*) Uw telefoonnummer Uw adres Uw e-mail (*) Reden van contact Waar wenst u een afspraak? Op kantoor makelaarBij u thuisBij u in de zaak Wanneer wenst u een afspraak? Tussen 09u00 en 12u00Tussen 14u00 en 18u00Na kantooruren Extra bericht Gegevens te verzekeren voertuig Merk en type Vermogen in KW Datum 1ste in verkeerstelling Gebruik voertuig PersonenwagenLichte vrachtwagenVrachtwagenBus - MinibusMotorfietsAndere Gebruik voertuig Beperkt woon-werk verkeerBeroepsgebruikGoederenvervoer eigen rekeningVervoer rekening derdenPersonenvervoer TaxiPersonenvervoer VVBAndere Brandstof BenzineDieselHybrideElectroLPG - aardgasAndere Status aankoop Nieuwe wagenDirectie - demowagenTweedehands Nummerplaat reeds in bezit? NeenJa Te verzekeren waarborgen Verplichte BARechtsbijstandMini omniumGrote omniumBestuurdersverzekeringBijstand - pechverhelping Nieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW) Factuurwaarde (Factuurwaarde incl opties, zonder BTW) Gewenste vrijstelling Gegevens bestuurders Alle gebruikelijke / regelmatige bestuurders (Opsomming bestuurders + postcode + geboortedatum) BTW statuut verzekeringsnemer Niet btw plichtigBTW plichtig 50%BTW plichtig 51% en meer Antecedenten hoofdbestuurder - verzekeringsnemer Aantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam* Aantal ongevallen laatste 5 jaar* Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar* Werd uw een polis opgezegd?(*) JaNeen Extra in formatie / opmerkingen* U bent Maak een keuzeEigenaarEigenaar bewonerHuurder Belending van de woning ---Open bebouwingHalfopen bebouwingGesloten bebouwingAndere Type woning ---Woonhuis of VillaRijwoningHerenhuisUitzonderlijke woningAppartementStudioOpbrengsteigendomAndere Ouderdom woning ---Minder dan 10 jaar oudMeer dan 10 jaar oudWeet het niet Adres van het te verzekeren risico Regelmatige bewoning Ja, regelmatige bewoningNeen, onregelmatige bewoning Kapitaal gebouw in Euro Euro Kapitaal inboedel in Euro Euro Maandelijkse huurprijs in Euro Euro Vragenlijst over de woning Op hoeveelste verdieping is appartement gelegen? Living of woonkamer groter dan 36 m² NeenJa Aantal slaapkamers Neen1234567 Bureau NeenJa Naai-of strijkkamers NeenJa Berging of wasplaats > 4m² NeenJa Hobbykamer NeenJa Veranda NeenJa Garage aanwezig? Neen1 voertuigplaats2 voertuigplaatsen3 voertuigplaatsenmeer dan 3 Zolder aanwezig? NeenJa, ingerichte zolderJa, niet ingericht Dubbel glas NeenJa Parket of natuursteen in living NeenJa Hoe verwarmt u uw woning? Centrale verwarming op gasCentrale verwarming op mazoutWarmtepompOpen haard of kachelAndere Algemene staat van de woning In zeer goede staatIn goede staat normaal onderhoudIn minder goede staatIn slechte staat Preciseer uw reden van aanvraag Informatie over de schade / ongeval Datum schade Soort schade AutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het niet Contractnummer Verzekeringsmaatschappij Beschrijving van de schade Tegenpartij / derden Werd een PV opgesteld? JaNeen PV-nummer indien gekend Ademtest / bloedproef genomen JaNeenNVT Indien schade auto Wie is er volgens u aansprakelijk? Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndere Naam en adres van uw hersteller Getuigen (Naam + contactgegevens getuigen) Indien gekwetsten (Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van de letstels)
